جستجو در دسته بندی ها
بیهوشی
 بیهوشی
بیهوشی
مداخله پزشکی
"Preoxygenation

اکسیژن‌درمانی قبل از القاء بیهوشی
MeSH E03.155
مدلاین پلاس anesthesia
ئی‌مدیسین ۱۲۷۱۵۴۳
[ویرایش در ویکی‌داده]

بیهوشی در پزشکی و دندانپزشکی حالت القاءشده‌ای است که در آن، فرد به‌صورت ارادی و غیرارادی کنترلی بر قسمتی از جسم، یا تمام جسم و محیط فیزیکی خود ندارد و به‌طور موقت می‌تواند موجب بی‌دردی، فلج موضعی و حتی فراموشی شود. این روند موجب تضعیف یا سرکوب برگشت‌پذیر دستگاه عصبی مرکزی شده که باعث از بین رفتن احساس و واکنش به محرک‌های بیرونی می‌شود. فراموشی و از بین بردن هوشیاری دو جنبهٔ مهم حالت بیهوشی هستند.
بیهوشی در پزشکی در اعمال جراحی و دندانپزشکی به کار می‌رود و یک یا چند حالت زیر را فراهم می‌کند:

۱- بی‌دردی (شامل کاهش یا جلوگیری از احساس درد) ۲- فلج عضلانی ۳- فراموشی (فراموشی حافظه) ۴- از بین بردن هوشیاری.

بیهوشی به سه شکل امکان‌پذیر است: ۱- بیهوشی عمومی فرایندی است که در آن فعالیت دستگاه عصبی مرکزی به صورت کامل متوقف شده و در نتیجه بیمار بیهوش می‌شود. ۲- آرام‌بخشی[یادداشت ۱] نوعی از بیهوشی است که در آن فرد به صورت کامل بیهوش نیست. در این روش انتقال تکانه‌های عصبی بین قشر مغز و دستگاه کناره‌ای متوقف می‌شود که سبب حالت آرامبخشی می‌شود و حافظهٔ بلندمدت را مختل می‌کند. ۳- بی‌حسی منطقه‌ای که در آن انتقال تکانه‌های عصبی از طریق سیستم عصبی بین بافت هدف و طناب نخاعی متوقف می‌شود که باعث از بین رفتن حس در بافت هدف می‌شود و بیمار کاملاً هوشیار است.

برای آغاز روند درمان و شروع بیهوشی، متخصص بیهوشی تعداد و میزان داروی بیهوشی و نوع بیهوشی را انتخاب می‌کند که بسته به نوع جراحی و شرایط بیمار متفاوت است.

بیمار دقایقی پس از اتمام فرایند بیهوشی به هوش می‌آید و پس از آن به ریکاوری منتقل شده و پس از چنددقیقه تا چندساعت حواسش را بازمی‌یابد. گاه بیمار دچار اختلال ادراک بلندمدت پس از عمل می‌شود و روان‌آشفتگی او ممکن است هفته‌ها یا ماه‌ها به طول انجامد. این حالت در سالمندان و بیمارانی که تحت عمل جراحی قلب قرار می‌گیرند شایع‌تر است. خطرات بیهوشی شامل خطرات با ریسک بالا مانند مرگ، سکته قلبی و آمبولی ریه و خطراتی با ریسک کمتر از جمله تهوع و استفراغ بعد از عمل و اقامت طولانی مدت در بیمارستان است. احتمال وقوع این‌ها به عواملی چون شرایط بیمار، پیچیدگی عمل جراحی و نوع بیهوشی بستگی دارد.

قدیمی‌ترین داروی آرامبخش شراب بوده‌است، که هزاران سال پیش در بین‌النهرین استفاده می‌شده‌است. در دوران باستان، در مناطقی از جهان از عصاره و مشتقات گیاهانی همچون خشخاش، سولانوم، کوکا و مهر گیاه استفاده می‌شده‌است. پزشکان مسلمان و مسیحی، بیهوشی استنشاقی را به کار می‌بردند و محلول تریاک و آب شوکران و مواد دیگر را بر روی اسفنج، که به اسفنج خواب معروف بوده‌است، می‌ریختند. معروف‌ترین داروی بیهوشی اتر است که اختراع آن به قرن ۸ بازمی‌گردد. سپس در سده نوزدهم، کلروفورم نیز مورد استفاده قرار گرفت. از بین داروهای بیهوشی استنشاقی فقط گاز دی نیتروژن مونوکسید همچنان و به‌طور گسترده در بیهوشی به کار برده می‌شود و اتر و کلروفرم با داروهای امن‌تر جایگزین شده‌اند. با پیشرفت دانش پزشکی علاوه بر داروهای بیهوشی استنشاقی از داروهای تزریقی نیز استفاده می‌شود.

تعریف و اهداف

اصطلاح بیهوشی (به انگلیسی: Anesthesia) اولین بار در سال ۱۸۴۶ میلادی توسط الیور وندل هلمز[یادداشت ۲] بر مبنای منشأ یونانی آن، یعنی «بدون حس»، به ویلیام مورتون[یادداشت ۳] پیشنهاد شد. البته، با توجه به اینکه برخی حواس اولیه حتی در بیهوشی عمیق هم باقی می‌مانند، مناسب تر است که بیهوشی را یک وضعیت بی‌حرکتی بدون درک فرض کنیم.[۱] به عبارت ساده‌تر بیهوشی از دست دادن حس درد یا آگاهی در یک عمل جراحی است. بیهوشی دارای اقسام موضعی، منطقه‌ای یا به‌طور عمومی است و بسته به نوع عمل و شرایط سلامت فرد ممکن است متفاوت داشته باشد.[۲]

مفاهیم بیهوشی و فراموشی، با مفهوم خودآگاهی گره خورده‌است. به همین صورت، فرد می‌تواند در طول بیهوشی، رؤیا (حالتی از خودآگاهی ذهنی) ببیند و بدون وجود هیچ نشانه‌ای، از فرایند بیهوشی و اتفاقات رخ داده هنگام عمل، آگاهی داشته باشد. برآورد شده‌است که حدود ۲۲ درصد از افراد، طی بیهوشی عمومی، خواب می‌بینند و ۱ یا ۲ نمونه از هزار نفر، دچار آگاهی از بیهوشی می‌شوند.[۳]253

بیهوشی در اتاق عمل سه هدف عمده دارد که شامل موارد ذیل است:[۳]

  • ناهشیاری (از دست دادن هوشیاری و حافظه به صورت موقت)
  • بی‌دردی (از دست دادن حس درد)
  • شلی عضلانی

بین انواع بیهوشی و نحوه اثر آن تفاوت‌هایی وجود دارد. بی‌حسی منطقه‌ای، اثرات بی‌دردی را ایجاد می‌کند، در صورتی که بیهوشی با بنزودیازپین‌ها اثرات آرام‌بخشی ایجاد می‌کنند. بیهوشی عمومی می‌تواند تمام اثرات بی‌دردی و آرام‌بخشی و فراموشی را ایجاد کند و در نهایت هدف آن رسیدن به شرایطی است که روند جراحی بیمار به بهترین شکل و با کمترین ریسک انجام شود. رسیدن به این هدف با استفاده از عملکرد متفاوت اما به هم پیوسته داروها بر روی سیستم عصبی بیمار انجام می‌شود. به عنوان مثال اثرات خواب‌آوری داروها با اثر بر روی سلول‌های سیستم اعصاب مرکزی و فعال کردن حالت خواب برای بیمار انجام می‌شود.[۳]

فراموشی ناشی از داروها با اثر بر روی نواحی مختلفی از مغز ایجاد می‌شود. انواع داروی بیهوشی در دوزهای مختلف اثرات متفاوتی بر روی حافظه دارند. داروهای بیهوشی استنشاقی با اثر بر سیستم عصبی در دوز کمتر از دوز بیهوشی فراموشی ایجاد می‌کنند. البته داروهایی مانند میدازولام به طریقی دیگر و از راه مسدود کردن گیرنده‌ها در مغز، اثرات فراموشی‌آور خود را اعمال می‌کنند.[۳]

تکنیک بیهوشی

بیهوشی به تنهایی یک راه انتخابی ویژه برای درمان نیست، یعنی روند درمانی محسوب نمی‌شود، بلکه این روش اجازه می‌دهد روندهای درمانی دیگر مانند تشخیص، درمان بیماری‌های مزمن یا دردناک و بغرنج، بدون اینکه بیمار رنج ببرد، انجام شود. بهترین بیهوشی فرایندی است که کمترین ریسک را برای بیمار داشته باشد و بهترین نتایج درمانی را فراهم کند.[۳]1003

اولین مرحله در بیهوشی مشخص کردن ریسک بیهوشی قبل از جراحی با گرفتن شرح حال، آزمایش‌های پزشکی و تست‌های فیزیکی می‌باشد. بررسی شرایط فیزیکی شخص قبل از عمل باعث کاهش ریسک بیهوشی می‌شود. یک شرح حال خوب از بیمار، میزان صحت تشخیص بیماری را در حدود ۵۶٪ برآورده می‌سازد، در صورتی که اگر شرح حال همراه با تست‌های فیزیکی باشد میزان آن به ۷۳٪ افزایش پیدا خواهد کرد، حال آنکه آزمایش پزشکی فقط به میزان ۳٪ به تشخیص کمک می‌کند. به همین دلیل بر روی گرفتن شرح حال و تست‌های فیزیکی قبل از بیهوشی تأکید می‌شود. ارزیابی و آماده‌سازی نادرست بیمار قبل از عمل، علت اصلی ۱۱٪ از خطاهای بیهوشی می‌باشد.[۳]1003

رده‌بندی ریسک بیهوشی[۴]
ردهٔ ASA شرایط فیزیکی
ASA 1 سالم
ASA 2 بیماری سیستمیک ملایم
ASA 3 بیماری سیستمیک شدید
ASA 4 بیماری سیستمیک شدید با خطر تهدید حیات
ASA 5 بیمار در حال مرگ که نیاز شدید به عمل جراحی دارد.
ASA 6 مرگ مغزی (بیهوشی جهت اهدای عضو)
E اورژانس (این رده می‌تواند در کنار سایر رده‌ها قرار بگیرد)

یک قسمت از ارزیابی ریسک بیهوشی بیمار بر اساس میزان سلامتی بیمار است. انجمن متخصصین بیهوشی آمریکا بر همین اساس یک مقیاس ارزیابی شش رده‌ای را تهیه کرده‌است، که به آن سیستم طبقه‌بندی فیزیکی انجمن بیهوشی آمریکا[یادداشت ۴] گفته می‌شود.[۵] این مقیاس از طریق سنجش میزان سلامتی عمومی بیمار، ارزیابی میزان ریسک بیهوشی برای بیمار را تعیین می‌کند.[۶]

گرفتن شرح حال قبل از بیهوشی می‌تواند بیماری‌های ژنتیکی مانند هیپرترمی بدخیم یا کمبود آنزیم کولین استراز، عاداتی مانند سوء مصرف مواد و مصرف سیگار و الکل، ویژگی‌های فیزیکی مانند چاقی یا راه هوایی دشوار و هر بیماری دیگری، مخصوصاً بیماری قلبی-عروقی و بیماری مزمن انسدادی ریه، را قبل از بیهوشی مشخص کند. تست‌های فیزیکی (مانند آزمایش، اسپیرومتری و …) باعث افزایش کیفیت یافته‌ها در شرح حال بیمار می‌شود.[۳]1003-1009

گذشته از ارزیابی کلی سلامتی بیمار، نوع عمل جراحی بیمار نیز به صورت خاص، برای بیهوشی در نظر گرفته می‌شود. به عنوان مثال برای بیهوشی جهت تولد نوزاد از طریق سزارین، هم سلامتی مادر و هم نوزاد در نظر گرفته می‌شود. همین‌طور سرطان یا تومور در راه هوایی می‌توانند شرایط و چالش‌های ویژه‌ای برای بیهوشی عمومی ایجاد کنند. بعد از تعیین میزان سلامتی بیمار در حین بیهوشی و در نظر گرفتن تمام نیازهای او، می‌توان نوع بیهوشی را انتخاب کرد. انتخاب روش جراحی و تکنیک بیهوشی باعث کاهش میزان عوارض، کاهش زمان بهبودی[یادداشت ۵] و کاهش استرس بیمار می‌شود.[۳]

بیهوشی عمومی

اطلاعات بیشتر: بیهوشی عمومی، داروهای بیهوشی استنشاقی و بیهوش‌کننده عمومی

بیهوشی عمومی حالتی القا شده‌است که در آن فرد با دریافت داروهایی حالت فراموشی، بی‌حسی، فلج عضلانی و القای خواب را پیدا می‌کند، که تمامی این حالات کنترل شده و قابل بازگشت است. در بیهوشی عمومی این چهار وظیفه دنبال می‌شود: (۱)بیمار به‌طور موقت، حتی هنگامی که محرک درد وجود دارد، بیدار نشود؛ (۲) به یاد نیاورد چه اتفاقی افتاده‌است؛ (۳) فراهم کردن راه‌هایی ایمن و تنفس دادن به دلیل فلج عضلات تنفسی انجام شود (به دلیل از بین رفتن رفلکس بلع احتمال آسپیراسیون ریوی وجود دارد، بنابراین بیمار تحت لوله‌گذاری تراشه قرار می‌گیرد)؛ (۴) حمایت قلبی-عروقی به دلیل اثرات داروهای بیهوشی فراهم شود.[۷]

بیهوشی عمومی در برابر آرام‌بخشی و بی‌حسی منطقه‌ای قرار دارد و دارای سه هدف عمده می‌باشد: فلج کامل اندام، عدم هوشیاری و از بین بردن استرس برای عمل جراحی.[۷]

در گذشته با استفاده از مواد بیهوشی به دو هدف اول دست پیدا می‌کردند، که باعث می‌شد پزشکان جراح بتوانند اعمال ضروری را انجام دهند، اما بسیاری از بیماران به دلیل بالا رفتن فشار خون و ضربان قلب ناشی از عمل جراحی، فوت می‌کردند. هاروی ویلیام کوشینگ با تزریق ماده بی‌حس‌کنندهٔ موضعی قبل از عمل فتق نشان داد که باید درد و استرس ناشی از جراحی را از بین برد.[۳]30 این مورد باعث شد که داروهای دیگر برای کاهش درد جراحی در کنار سایر داروهای بیهوشی گسترش پیدا کند و به این ترتیب از میزان مرگ ناشی از عمل کاسته شود. رایجترین راه برای رسیدن به بیهوشی کامل، بیهوشی استنشاقی می‌باشد. میزان قدرت داروهای بیهوشی با میزان انحلال آن‌ها در چربی در ارتباط است. داروهای بیهوشی استنشاقی بر روی قسمت‌های مختلف سیستم عصبی مرکزی اثر می‌گذارند. به عنوان مثال اثرات شل‌کنندگی و فلج‌کنندگی داروهای بیهوشی استنشاقی ناشی از اثر این داروها بر طناب نخاعی است، در حالی که اثرات فراموشی و خواب‌آوری ناشی از آرام‌بخشی هنگام بیهوشی ملایم، به دلیل اثرات این داروها بر روی مغز است.[۳] 515

میزان قدرت داروهای بیهوشی با معیار حداقل غلظت آلوئولی[یادداشت ۶] سنجیده می‌شود. حداقل غلظت آلوئولی، میزان دارویی از ماده بیهوش‌کننده است که در ۵۰٪ بیماران از پاسخ به تحریک دردناک جلوگیری می‌کند.[۸]

بهترین داروی بیهوشی دارویی است که خواب، بی‌دردی، شلی عضلانی و فراموشی را با هم ایجاد کند و همچنین باعث تغییرات در فشار خون، ضربان قلب و تنفس نشود. از سال ۱۹۳۰ پزشکان و دانشمندان تلاش خود را برای تقویت داروهای بیهوشی استنشاقی به وسیله داروهای تزریقی آغاز نمودند. داروهای مورد استفاده در ترکیب ارائه شده، ریسک بیهوشی را برای بیمار حین بیهوشی کاسته و باعث بهبودی[یادداشت ۵] سریعتر بیمار می‌شود.[۳]720

داروهای نوین بیهوشی میزان مرگ و میر ۷ روز پس از بیهوشی را کاسته‌است. برای مثال پروپوفول (تزریقی) می‌تواند در ابتدای عمل جهت القای بیهوشی استفاده شود، فنتانیل (تزریقی) جهت کاهش استرس ناشی از جراحی (درد ناشی از جراحی)، میدازولام (تزریقی) برای اثرات آرام‌بخشی و فراموشی استفاده می‌شود و در نهایت سووفلوران (استنشاقی) در طول جراحی به عنوان داروی نگهدارنده بیهوشی قابل استفاده است.[۳]720

آرام‌بخشی

نوشتار اصلی: آرام‌بخشی

این فرایند برای بیمار اثرات خواب‌آوری، آرام‌بخشی، ضداضطراب، فراموشی، ضدتشنج و شلی عضلانی به صورت عصبی، مانند آنچه در خواب اتفاق می‌افتد، را ایجاد می‌کند. برای اینکه نمایی از آرام‌بخشی را بتوان شرح داد، می‌توان گفت در این فرایند بیمار در حال خواب آلود و آرام بوده و تمام وقایع را فراموش خواهد کرد و اجازه خواهد داد تا روند درمانی ناخوشایند کامل انجام شود. داروهای این دسته معمولاً بنزودیازپین‌ها هستند که به همراه یک داروی کاهنده درد نظیر مخدر یا بی‌حس‌کننده موضعی استفاده می‌شود، چراکه بنزودیازپین‌ها به تنهایی اثرات ضد درد ندارند.[۹]

سایر داروهایی که می‌توانند اثرات آرام‌بخشی ایجاد کنند عبارتند از پروپوفول، کتامین، تیوپنتال سدیم و داروهای بیهوشی استنشاقی. مزیت و تفاوت عمده بین این روش و بیهوشی عمومی، عدم نیاز به پشتیبانی راه هوایی بیمار و تنفس بیمار توسط لوله‌گذاری تراشه و تنفسی مکانیکی است و همچنین اثرات کمتری بر روی سیستم قلب و عروق بیمار خواهد گذاشت.[۳]736

بی‌حسی منطقه‌ای

نوشتار‌های اصلی: بی‌حسی منطقه‌ای و بی‌حس‌کننده موضعی
""

تزریق ماده بی‌حسی در فضای اسپاینال

وقتی که قرار است فقط قسمتی از بدن درد را احساس نکند یا ناحیه‌ای محدود بی‌حس شود از بی‌حس‌کننده موضعی استفاده می‌شود. روش‌های مختلفی در بی‌حسی منطقه‌ای وجود دارد که شامل تزریق ماده بی‌حس‌کننده داخل بافت مورد نظر، یا تزریق در عروقی که آن منطقه را تغذیه می‌کنند یا تزریق به اطراف تنه عصبی که حس آن منطقه را تأمین می‌کند، می‌باشد. زمانی که ماده بی‌حس‌کننده به اطراف تنه عصبی تزریق می‌شود، در اصطلاح آن را بلاک عصبی می‌گویند، که به دو نوع بلاک عصبی محیطی و بلاک عصبی مرکزی تقسیم می‌شود.[۱۰]

انواع روش‌های بی‌حسی منطقه‌ای:[۳]926-931

  • بی‌حسی ارتشاحی:[یادداشت ۷] در این روش مقدار کمی از ماده بی‌حس‌کننده به ناحیه کوچکی جهت متوقف کردن حس تزریق می‌شود. (مانند ایجاد بی‌حسی برای بخیه یا بی‌حس کردن دندانها در دندانپزشکی) این روش کاملاً سریع می‌باشد.
  • بلاک عصبی محیطی:در این روش ماده بی‌حس‌کننده در اطراف عصبی که حس قسمتی از بدن را تأمین می‌کند، تزریق می‌شود. شروع اثر و مدت بی‌حسی در این روش متنوع بوده و رابطه مستقیمی با داروهایی که برای بی‌حسی استفاده می‌شود دارد.
  • بلاک عصبی مرکزی: در این روش ماده بی‌حس‌کننده به صورت یکجا یا به صورت تزریق مداوم در اطراف اعصاب مرکزی تزریق می‌شود، مانند روش اسپاینال، اپیدورال یا کودال.
  • بی‌حسی سطحی: در این روش از ماده بی‌حس‌کننده با فرمول خاصی که توانایی عبور از غشا مخاطی یا پوست را دارد استفاده می‌شود.
  • بی‌حسی تامسنت:[یادداشت ۸] در این روش مقدار زیادی داروی بی‌حس‌کننده به زیر ناحیه داخلی پوست جهت عمل جراحی کشیدن چربی[یادداشت ۹] تزریق می‌شود.

بلاک عصبی

نوشتار اصلی: بلاک عصبی

زمانی که داروی بی‌حسی موضعی در اطراف اعصاب بزرگ تزریق می‌شود، باعث توقف انتقال تکانه‌های عصبی در طول اعصاب خواهد شد و در نتیجه منطقه‌ای که توسط این عصب، عصب دهی می‌شد بی‌حس خواهد شد. به این روش بلاک عصبی می‌گویند. به عنوان مثال بلاک عصب فک پایین در دندانپزشکی در مواقعی که دندانپزشک قصد انجام روند درمانی در دندان‌های فک پایین را دارد، به‌طور گسترده استفاده می‌شود. برای کار بر روی اعصاب با قطر بزرگتر مانند بلاک عصبی ماهیچه اسکالن برای بی‌حسی اندام فوقانی یا بلاک ماهیچه سوئز بزرگ برای بی‌حسی اندام تحتانی، محل عصب و محل سوزن به وسیله سونوگرافی یا دستگاه محرک عصبی مشخص می‌شود. استفاده از سونوگرافی باعث کاهش مخاطره موقعیت‌های پیچیده، افزایش کیفیت، افزایش عملکرد و زمان شروع سریعتر می‌شود.[۱۱]

به دلیل اینکه برای اثر و ایجاد بی‌حسی نیاز به مقدار بالای ماده بی‌حس‌کننده می‌باشد، میزان دوز حداکثر برای استفاده در نظر گرفته شده‌است. بلاک عصبی معمولاً برای جراحی‌های بزرگ مانند جراحی زانو، لگن و جراحی تعویض مفصل زانو استفاده می‌شود که در نهایت باعث کمتر شدن عوارض می‌شود.[۱۲] عوارض عصبی در بلاک عصبی در مقایسه با بی‌حسی منطقه‌ای کمتر است.[۳]1639-1641

بلاک عصبی مرکزی

اطلاعات بیشتر: اسپاینال و اپیدورال

بلاک عصبی مرکزی روشی است که در آن ماده بی‌حس‌کننده در اطراف طناب نخاعی برای ایجاد بی‌حسی در ناحیه شکم، لگن و اندام‌های تحتانی تزریق می‌شود.

این روش به سه شکل انجام می‌شود:[۳]1611

  • اسپاینال (تزریق ماده بی‌حس‌کننده به فضای زیر عنکبوتیه)
  • اپیدورال (تزریق ماده بی‌حس‌کننده به فضای ماقبل عنکبوتیه یعنی فضای اپیدورال)
  • کودال (تزریق ماده بی‌حس‌کننده به دم اسب (نخاع) یا انتهای طناب نخاعی)

روش اسپاینال و اپیدورال دو روش رایج در بلاک عصبی مرکزی می‌باشند. در روش اسپاینال ماده بی‌حس‌کننده در دوز و حجم کم به یکباره در محل مورد نظر تزریق می‌شود و همچنین شروع اثر در این روش سریع بوده و باعث فلج عضلانی نیز می‌شود یعنی در طی روند اسپاینال بیمار قادر به حرکت دادن اندام‌های بی‌حس نخواهد بود. اما در روش اپیدورال ماده بی‌حس‌کننده در دوز و حجم بیشتر از طریق یک کاتتر به داخل فضای اپیدورال تزریق می‌شود. روش اپیدورال تأثیری بر روی انقباض عضلات ندارد. بلاک عصبی مرکزی باعت شل شدن دیواره شریان‌ها و در نتیجه افت فشار خون شود. همچنین در صورتی که موجب گشاد شدن وریدها شود افت فشار خون بیشتری به وجود خواهد آمد به دلیل اینکه تقریباً ۷۵٪ حجم خون در وریدها وجود دارد. این اثرات فیزیولوژیک زمانی افزایش پیدا می‌کند که بلاک عصبی از پنجمین مهره سینه‌ای هم بالاتر رود.[۳]1611

مدیریت درد حاد

نوشتار‌های اصلی: کنترل درد توسط بیمار و بلاک عصبی

باید جهت کاسته شدن از میزان درد در حین عمل جراحی و بلافاصله پس از عمل جراحی تلاش کرد، زیرا باقی ماندن درد باعث ایجاد عوارض فیزیولوژیک شده و در نهایت باعث مزمن شدن درد خواهد شد.[۱۳]

درد یک فرایند کاملاً پویا بوده، به این صورت که در زمانی که محرک‌های دردآور به صورت مداوم توسط سیستم احساس درد درک می‌شود، مدیریت درد سخت‌تر خواهد شد یا درد از حالت حاد به حالت مداوم و مزمن تبدیل خواهد شد. به همین دلیل، پیشگیری و مدیریت درد حاد، در نهایت باعث کاهش هر دو نوع درد حاد و مزمن در بیماران جراحی شده خواهد شد.[۳]2757

مدیریت درد به دو صورت پیشگیرانه یا براساس تقاضا طبقه‌بندی شده‌است. در روش دوم یعنی بر اساس تقاضا درمان به وسیله داروهای مخدر یا داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی یا هردو صورت می‌گیرد. حتی می‌توان از روش‌های جدید، مانند استفاده از گاز دی نیتروژن مونوکسید[۱۴] یا کتامین[۱۵] نیز استفاده کرد.
در مکانیزم مدیریت درد، استفاده و تجویز دارو با استفاده از مشاوره و درخواست پزشک انجام می‌شود. همچنین می‌توان از دستگاه کنترل درد توسط بیمار،[یادداشت ۱۰] که به صورت مخفف PCA نامیده می‌شود، استفاده کرد. استفاده از این دستگاه باعث افزایش کنترل درد و افزایش رضایت بیمار در مقایسه با روش‌های سنتی شده‌است.[۱۶]

روش‌های رایج جهت پیشگیری از درد استفاده از اپیدورال[۱۷] یا بلاک‌های عصبی[۱۸] است. در یک مطالعه در مورد درد بعد از جراحی آئورت شکمی مشاهده شد که بلاک اپیدورال، کاهش درد بهتری را مخصوصاً در مواقع حرکت در دورهٔ سه روزه بعد از عمل، ایجاد می‌کند. این کاهش درد موجب نصف شدن زمان اینتوبه بودن بیمار، بعد از عمل جراحی می‌شود. همچنین زمان تهویه مکانیکی در بخش مراقبت‌های ویژه و میزان سکته قلبی در زمانی که بی‌دردی اپیدورال ایجاد می‌شود، کاسته می‌شود.[۱۹]

تجهیزات

""

ماشین بیهوشی

قسمت اصلی سیستم تحویل داروهای بیهوشی استنشاقی، ماشین بیهوشی است. دستگاه بیهوشی شامل تبخیرکننده، دستگاه تنفس مصنوعی و سیستم تحویل هوا، سیستم خروج گازهای استفاده شده و فشارسنج می‌شود. هدف دستگاه بیهوشی تهیه گازهای بیهوشی با فشار ثابت، اکسیژن برای تنفس و حذف کربن دی‌اکسید و سایر گازهای بازگشتی و زائد می‌باشد. از آنجایی که گازهای بیهوشی قابلیت اشتعال دارند، چک لیست‌های مختلفی برای نظارت بر دستگاه و اطمینان از فعال شدن ویژگی‌های ایمنی و حذف خطرات ناشی از جریان الکتریکی به وجود آمده‌است.[۲۰]

داروهای وریدی بیهوشی به دو صورت تزریق یکجا[یادداشت ۱۱] و هم به صورت تزریق پیوسته برای نگهداری بیهوشی استفاده می‌شود. ویژگی مشترک ماشین‌های مدرن بیهوشی وجود سیستم کنترل ایمنی در مواقع بحرانی[یادداشت ۱۲] است که در هنگام خرابی ماشین بیهوشی به کار می‌افتد.[۲۱][یادداشت ۱۳]

پایش

""

مانیتورینگ بیهوشی (از بالا) -تعداد ضربان قلب -فشارخون -سمت راست درصد اکسیژن خون و سمت چپ فشار شریانی -میزان کرین دی‌اکسید بازدمی

در فرایند بیهوشی عمومی بیمار باید تحت مانیتورینگ مداوم علائم حیاتی برای حفظ سلامتی و ایمنی قرار بگیرد.[۲۲]

در ایالات متحده آمریکا

انجمن متخصصین بیهوشی آمریکا راهنمای پایش (مانیتورینگ) بیماران در حین بیهوشی عمومی، بی‌حسی منطقه‌ای و آرام‌بخشی را منتشر کرده‌است.[۵]

این راهنما شامل موارد زیر است:

  • نوار قلب
  • تعداد ضربان قلب
  • فشارخون
  • گازهای ورودی و خروجی
  • میزان اشباع خون از اکسیژن (پالس اکسی متری)
  • دماسنج

در بریتانیا و ایرلند

راهنمای پایش بیماران در حین بیهوشی عمومی، بی‌حسی منطقه‌ای و آرام‌بخشی در بریتانیا و جمهوری ایرلند توسط انجمن بیهوشی بریتانیا و ایرلند[یادداشت ۱۴] منتشر شده‌است و شامل موارد زیر است:

برای اعمال جراحی کوچک: این استانداردها باید در اعمال کوچک اعمال شود:[۲۳]

  • تعداد ضربان قلب
  • میزان اشباع خون از اکسیژن (پالس اکسی متری)
  • گازهای ورودی و خروجی برای اکسیژن و کربن دی‌اکسید و داروهای بیهوشی استنشاقی
  • فشارخون

برای اعمال جراحی بزرگ: همچنین استانداردهای زیر باید در اعمال بزرگ اعمال شود:[۲۳]

  • دماسنج
  • برون‌ده ادراری
  • فشارخون
  • فشار سیاهرگ مرکزی
  • فشار سرخرگ ریوی
  • فشار انسدادی شریانی ریه
  • برون‌ده قلبی
  • عمق بیهوشی
  • عملکرد عصبی-عضلانی

علاوه بر موارد فوق دماسنج و رطوبت سنج محیطی نیز لازم است.

داروشناسی بیهوشی

نوشتار اصلی: بیهوش‌کننده عمومی
""

سرنگ‌های دارو جهت بیهوشی عمومی (به ترتیب از بالا به پایین) – پروپوفول جهت ایجاد بیهوشی – افدرین جهت درمان افت فشارخون – فنتانیل جهت بی‌دردی – آتراکوریوم جهت ایجاد فلج عضلانی – گلیکوپیرونیوم بروماید جهت کاهش ترشحات

در بسیاری از کشورها، داروهای بیهوشی به وسیله رایانه حساب شده و به بیماران تجویز می‌شود. اینکار به این دلیل انجام می‌شود که اصول فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک داروها به‌طور مستقیم اعمال گردد.[۱] فارماکوکینتیک فرایندهای جذب، توزیع و حذف را شرح داده و ارتباط بین دارو و غلظت پلاسمایی و محل اثر را مشخص می‌کند. به بیان ساده‌تر مشخص می‌کند بدن چه بر سر دارو می‌آورد و فارماکودینامیک به این معنی است که دارو چه بر سر بدن می‌آورد.[۱]

بیهوش‌کننده تزریقی

بیهوش‌کننده‌های تزریقی داروهایی هستند که با تزریق وریدی یا تزریق عضلانی یا تزریق در نخاع وارد بدن می‌شود.[۱] مهم‌ترین موارد این داروها به شرح ذیل هستند:

  • پروپوفول: ویژگی ضد درد ندارد، جریان خون مغز، فشار مغز و فشار چشم را کاهش می‌دهد.[۲۴] همچنین با گشاد کردن عروق موجب افت فشار خون می‌شود. تزریق سریع این دارو موجب آپنه در بیماران می‌شود. پروپوفول به سرعت در بدن توزیع شده و وارد دستگاه عصبی مرکزی (CNS) نیز می‌شود. خروج سریع آن از دستگاه عصبی مرکزی، دلیل طول اثر کوتاه آن است. همچنین به سرعت در کبد متابولیزه می‌شود.[۲۵][۲۶][۲۷][۲۸]
  • باربیتورات‌ها: داروی شاخص در این دسته تیوپنتال سدیم می‌باشد، که به عنوان داروی اصلی برای القای سریع بیهوشی کاربرد دارد. در زمان بالا بودن فشار داخل جمجمه، می‌توان از تیوپنتال سدیم برای کاستن فشار داخل جمجمه استفاده کرد. میزان اتصال به پروتئین در این دارو ۸۰ درصد است و به صورت گسترده در کبد متابولیزه می‌شود[۲۹][۳۰][۳۱]
  • بنزودیازپین‌ها: این دسته دارویی شامل چندین دارو است که مهم‌ترین و پرکاربردترین آن در هنگام بیهوشی، میدازولام است.[۳۲] مطلوب‌ترین اثرات این دسته دارویی، اثرات ضداضطرابی و فراموشی است. همچنین دارویی مناسب برای درمان تشنج می‌باشد. میزان اتصال به پروتئین این دارو ۹۷ درصد است و در کبد متابولیزه شده و از طریق ادرار دفع می‌شود.[۳۳]
  • کتامین: این دارو موجب بالارفتن فشار خون، افزایش ضربان قلب، بالا رفتن فشار داخل کره چشم و بالا رفتن فشار داخل جمجمه می‌شود. این دارو در کبد متابولیزه شده و نیمه عمر دفعی آن ۲ تا ۳ ساعت است.[۳۴][۳۵]
  • اتومیدیت: دارویی است که باعث مشکلات همودینامیک نمی‌شود، بنابراین برای بیماران قلبی مناسب است. نیمه عمر این دارو ۷۵ دقیقه و دفع آن کلیوی است.[۳۶][۳۷]
  • دگزمدتومیدین: یک داروی کوتاه اثر می‌باشد که از طریق تحریک گیرنده‌های آلفا دو سبب آرامبخشی و بیهوشی می‌شود. به دلیل نداشتن تضعیف تنفسی، بیمار به سرعت به هوش آمد می‌آید و ریکاوری می‌شود.[۳۸][۳۹]

بیهوش‌کننده استنشاقی

نوشتار اصلی: داروهای بیهوشی استنشاقی

داروهای بیهوشی استنشاقی ترکیبات شیمیایی هستند که دارای خواص بیهوشی بوده و بیمار با استنشاق آن بیهوشی می‌شود.[۱] مهم‌ترین داروهای این دسته به شرح ذیل است:

  • هالوتان: حداقل غلظت آلوئولی(MAC) هالوتان هنگام مصرف با اکسیژن، ۰٬۷۵٪ و هنگام مصرف با نیتروس اکساید هفتاد درصد، ۰٬۲۹٪ است. ضریب توزیع خون به گاز آن ۲٬۳ است. تا حدود ۲۰٪ مقدار مصرف آن متابولیزه می‌شود. بین۸۰–۶۰ درصد آن به‌صورت تغییر نیافته از طریق ریه‌ها دفع می‌شود. هالوتان ممکن است باعث سمی شدن کبدی به‌صورت یرقان خفیف تا نکروز کبدی شود. در هنگام استفاده از این دارو، استفاده از کاتکل آمینها موجب بروز آریتمی قلبی می‌شود.[۴۰][۴۱]
  • متوکسی فلوران:این دارو علاوه بر خاصیت بیهوشی، خاصیت بی دردی نیز دارد.[۱]
  • انفلوران: مکانیسم اثر بیهوش‌کننده انفلوران به خوبی مشخص نیست. امّا احتمالاً این دارو از طریق دخالت در اعمال فیزیولوژیک غشاء سلول‌های عصبیمغز، اثرات خود را اعمال می‌کند. در بین هوشبرهای استنشاقی، انفلوران قویترین تضعیف‌کننده تنفسی است. همچنین قویترین تضعیف‌کننده میوکاردی در بین عوامل استنشاقی می‌باشد. حدود ۸۰ درصد آن به صورت تغییر نیافته از طریق ریه‌ها دفع می‌شود.[۴۲][۴۳]
  • ایزوفلوران: نسبت به هالوتان و انفلوران شروع اثر سریعتر و پایان اثر سریعتری دارد. حداقل غلظت آلوئی (MAC) ایزوفلوران حدود ۱۵٬۱ درصد است. این مقدار از ۲۸٬۱ درصد در بیماران در اواسط سن بیست سالگی تا ۰۵٬۱ درصد در بیماران در اواسط سن شصت سالگی متغیر است.[۴۴][۴۵]
  • سووفلوران: این دارو از طریق ریه‌ها به سرعت وارد جریان خون شده و به همان سرعت هم از جریان خون خارج می‌شود، در نتیجه بیهوشی و بازگشت بیهوشی سریعی دارد.[۴۶][۴۷] حداقل حداقل غلظت آلوئی (MAC) در افراد مسن برابر با ۴٫۱٪ و در نوزادان ۳٫۳٪ است.[۴۸]

داروهای گیاهی بیهوشی

اولین تلاش برای بیهوشی در دوران ماقبل تاریخ با استفاده از داروهای گیاهی صورت گرفته‌است. این دسته شامل داروهایی است که در گذشته توسط پزشکان به عنوان داروهای بیهوشی مورد استفاده قرار می‌گرفته‌است:

  • خشخاش: بخش‌های مختلف خشخاش به ویژه شیرهٔ خشک‌شدهٔ کاس‌برگ آن که به تریاک معروف است خاصیت آرام‌بخش، ضد درد و ضد اسهال دارد.[۴۹]
  • عصاره گیاه مندریک یا مهرگیاه: تمام قسمت‌های مختلف این گیاه حاوی آلکالوئیدهای مهمی نظیر آتروپین و هیوسیامین و بلادونین و آتروپامین و آسپاراژین می‌باشد.[۵۰][۵۱]
  • حشیش: ماده‌ای‌ست که از انگم گیاه شاه‌دانه به دست می‌آید.[۵۲][۵۳][۵۴] بنگ یا حشیش ۲۰۰۰ سال قبل از میلاد مسیح به عنوان داروی شادی‌آور و مسکن در آسیا و مخصوصاً در هند و نپال استفاده می‌شده‌است.[۵۵][۵۶]
  • برگ کوکا: برگ‌های این گیاه را می‌کوبیدند و از آن به عنوان پماد بی‌حس‌کننده استفاده می‌کردند.[۵۷]
  • تاتوره: گیاهی از راسته بادنجان‌سانان است. این گیاه دارای خاصیت مسکن، مخدر و بی‌حس‌کنندگی است و مصرف مقدار زیاد آن سبب مسمومیت و مرگ می‌شود. برگ، گل و دانه گیاه حاوی الکالوئیدهای هیوسیامین، آتروپین و اسکوپولامین است. در بسیاری از فرهنگ‌ها به عنوان مخدر و روان‌گردان استفاده می‌شده‌است.[۵۸]
  • پیوت: این گیاه در جنوب تگزاس، مکزیک و آمریکای مرکزی می‌روید و خاصیت مخدر دارد. این گیاه توسط سرخپوستان برای مراسم مذهبی و آیینی به کار برده می‌شود و استفاده از آن باعث از دست دادن احساس زمان، بیهوشی جزئی، شلی عضلانی، تهوع و استفراغ می‌شود. اما استفاده بی‌ملاحظه آن می‌تواند خطرناک باشد.[۵۹]

خطرات و عوارض

خطرات بیهوشی شامل خطرات با ریسک زیاد مانند مرگ و سکته قلبی و آمبولی ریه و خطراتی با ریسک کمتر از جمله تهوع و استفراغ بعد از عمل و اقامت طولانی مدت در بیمارستان است. احتمال وقوع این عارضه‌ها به عواملی همچون شرایط بیمار، پیچیدگی عمل جراحی و نوع بیهوشی بستگی دارد. خطرات و عوارض در ارتباط با بیهوشی به دو دسته موربیدیتی[یادداشت ۱۵] (بیماری‌ها یا اختلالات در ارتباط با بیهوشی) و مورتالیتی[یادداشت ۱۶] (مرگ ناشی از بیهوشی) تقسیم می‌شود.1056[۳] تعیین اینکه چگونه بیهوشی می‌تواند منجر به موربیدیتی و مورتالیتی شود، بسیار دشوار است؛ زیرا سلامتی بیمار قبل از جراحی و میزان پیچیدگی عمل جراحی، در مشخص کردن میزان خطرات و ریسک بیهوشی مؤثر هستند.[۶۰][۶۱]

قبل از ابداع بیهوشی مدرن در اوایل قرن ۱۹ میلادی، درد و استرس جراحی (استرس فیزیولوژیک) باعث ایجاد و بروز بسیاری از عوارض و مرگ‌ومیرهای ناشی از شوک می‌شد. در نتیجه، هرچه عمل جراحی سریعتر انجام می‌شد، میزان عوارض هم کاهش پیدا می‌کرد. ابداع بیهوشی باعث کاسته شدن از پیچیدگی‌ها و عوارض جراحی و افزایش امید به زندگی پس از جراحی شد و در کل باعث کاهش استرس فیزیولوژیک برای بیمار شد، اما خود فرایند بیهوشی موجب افزوده شدن تعداد ریسک‌های موربیدیتی و مورتالیتی شد. دو سال بعد از معرفی اتر به عنوان داروی بیهوشی در نیمه سده نوزدهم، اولین مورد فوت، که به صورت مستقیم در ارتباط با بیهوشی بود، گزارش شد.[۶۲]

موربیدیتی می‌تواند شدید (مانند: سکته قلبی، سینه‌پهلو، آمبولی ریه، نارسایی کلیه، اختلالات شناختی بعد از جراحی و حساسیت به بیهوشی) یا خفیف (مانند: تهوع، استفراغ و بستری مجدد) باشد.[۶۱] سلامتی بیمار، عمل جراحی و بیهوشی سه عامل مشترک در هنگام بروز عوارض مربوط به موربیدیتی و مورتالیتی است.[۶۳][۶۴]

برای درک خطر نسبی مرتبط با هریک از سه عامل فوق، میزان مرگ در ارتباط با سلامتی بیمار نسبت ۱ در ۸۷۰ مورد می‌باشد. در مقایسه با آن، میزان مرگ در ارتباط با جراحی نسبت ۱ در ۲۸۶۰ را دارد و میزان مرگ در ارتباط با بیهوشی به تنهایی نسبت ۱ در ۱۸۵۰۵۶ را دارد. این آمار نشان می‌دهد بزرگترین عامل مرگ در بیهوشی کیفیت سلامتی بیمار است. می‌توان این آمار را با اولین مطالعه میزان مرگ و میر ناشی از بیهوشی، که در سال ۱۹۵۴ در آمریکا انجام شد، مقایسه کرد. در آن گزارش ذکر شده بود که نسبت مرگ و میر به صورت کلی ۱ در ۷۵ بوده‌است و نسبت مرگ و میر که به صورت مستقیم با بیهوشی در ارتباط بوده ۱ در ۲۶۸۰ بوده‌است.[۳]993 مقایسه مستقیم در آمار مرگ و میر در زمان‌ها و مکان‌های مختلف به دلیل اینکه معیارهای علل خطر[یادداشت ۱۷] با یکدیگر تفاوت دارند، قابل اعتماد نیست. با این حال مدارک و شواهدی در زمینه بهبود بیهوشی وجود دارد،[۶۵] اما میزان آن نامشخص است.[۶۶]

وجود یک نرخ ثابت از موربیدیتی و مورتالیتی نادرست است و نمی‌توان گفت احتمال این دو عارضه همیشه ثابت است. در عین حال، وجود علل متفاوتی در بیهوشی و عمل جراحی در کنار و ترکیب با یکدیگر، میزان خطر را نشان می‌دهد. به عنوان مثال زمانی که بیمار دارای سن بین ۶۰ تا ۷۹ سال باشد، میزان ریسک ۲٫۳ مرتبه بیشتر از زمانی است که سن بیمار کمتر از ۶۰ سال باشد. همچنین زمانی که بیمار در سیستم طبقه‌بندی فیزیکی انجمن بیهوشی آمریکا رتبه ۳ یا ۴ یا ۵ را دارد، میزان ریسک ۱۰٫۶۵ مرتبه بیشتر از زمانی است که رتبه بیمار ۱ یا ۲ باشد. سایر متغیرها عبارتند از:[۳]984

  • سن بالای ۸۰ سال (میزان ریسک ۳٫۲۹ برابر نسبت به سن کمتر از ۶۰ سال)
  • جنسیت (زنان ۰٫۷۷ مرتبه ریسک کمتری نسبت به مردان دارند)
  • اعمال اورژانسی (اعمال اورژانسی ۴٫۴۴ مرتبه ریسک بالاتری دارند)
  • تجربه تیم درمان (سابقه